Parcours diabète type 2

Répondre à l’augmentation des cas de diabète de type 2 et à la nécessité de renforcer la coordination des soins sur le territoire.

Pour qui et dans quels objectifs ?

Public bénéficiaire du parcours : patients adultes atteints de diabète de type 2, résidant sur le territoire de la CPTS Sud Ard’Drôm.

Objectifs :

Améliorer le dépistage précoce du diabète de type 2 ;
Optimiser la prise en charge multidisciplinaire des patients ;
Renforcer l’éducation thérapeutique et la prévention des complications liées au diabète ;
Faciliter l’accès à des soins spécialisés et un accompagnement personnalisé.

Le parcours

Patient diabète de type 2 par CPTS Sud Ard'Drôm

Qui fait quoi dans le parcours ? Acteurs et rôle de chacun

La prise en charge du diabète de type 2 repose sur une approche globale et personnalisée. Dès le diagnostic ou l’identification de facteurs de risque, une équipe de professionnels de santé intervient de façon concertée. Médecins, infirmiers, diététiciens, pharmaciens, podologues ou encore éducateurs en santé travaillent ensemble pour équilibrer le diabète, prévenir les complications, améliorer la qualité de vie et accompagner durablement les patients.

Médecin généraliste

Dépistage précoce.
Orientation des patients vers les spécialistes.
Prescription d’une Hémoglobine glyquée tous les 6 mois.
Mise en place et suivi des traitements médicamenteux.
Suivi des comorbidités et adaptation du traitement en fonction des autres pathologies.

Endocrinologue

Diagnostic
Prescription des traitements spécifiques
Suivi des patients à risque et ajustement du traitement en fonction des résultats des examens et des évolutions cliniques.
Conseils sur les stratégies de prévention.

IPA

Dépistage et suivi des patients à risque en coordination avec le médecin traitant.
Gestion des traitements : suivi des traitements médicamenteux et évaluation de l’efficacité du traitement.
Suivi des résultats d’analyses.
Éducation thérapeutique : réalisation de séances d’éducation thérapeutique pour aider les patients à mieux comprendre et gérer leur maladie.
Coordination de soins avec les autres professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient.

Diététicien

Education thérapeutique, hygiène alimentaire, rééquilibrage alimentaire.
Sensibilisation aux risques de comorbidité
Suivi des patients
Ateliers

Infirmier

Suivi quotidien ou régulier des patients (en particulier des personnes âgées) pour vérifier l’adhésion au traitement.
Administration du traitement
Éducation thérapeutique : sensibilisation à la gestion de la maladie, aux effets secondaires des traitements.
Repérage de complications et renvoi vers le médecin traitant ou le spécialiste si nécessaire.
Suivi des soins de plaie.

HI-BSAV

En projet

Dentiste

Surveillance des effets secondaires de la pathologie, dépistage précoce, vigilance.
Prévention des infection buccodentaires

Sage-femme

Sensibilisation au risque de diabète gestationnel
Suivi hormonal
Orientation vers spécialiste adapté

Ophtalmologue

Dépistage de la rétinopathie et conseils de surveillance
Conseils et prévention
Dépistage précoce

Cardiologue

Dépistage des complications cardio-vasculaires liées au diabète.
Suivi des pathologies cardio-vasculaires
Conseils et prévention
Réorientation vers le Médecin généraliste.

Podologue

Prévention et entretien des pieds diabétiques
Réalisation de semelles et chaussures orthopédiques.
Orientation si besoin vers orthopédiste
Soins

Gynécologue

Sensibilisation au risque de diabète gestationnel
Suivi hormonal
Orientation vers spécialiste adapté

Psychologue / Psychopraticien

Accompagnement à l’acceptation de la pathologie et du diagnostic.
Aide à changer les comportements inadaptés.
Ateliers

Pharmacien

Vérification des traitements : vérifier les interactions médicamenteuses, les contre-indications et les effets secondaires des médicaments prescrits.
Éducation à l’adhérence : conseiller les patients sur la prise des médicaments et les effets secondaires éventuels.
Prévention des erreurs médicamenteuses et gestion des renouvellements de prescriptions.

IDE ASALEE

Suivi régulier
Education thérapeutique et ateliers
Repérage des complications
Accompagnement psychologique

APA

Évaluation physique des capacités du patient et mise en place de séances d’exercices spécifiques.
Sensibilisation aux bonnes pratiques d’exercice.
Suivi personnalisé en fonction de l’évolution de la condition physique du patient.
Ateliers

SOPHIA

Accompagnement à distance.
Veille téléphonique. Service d’accompagnement des maladies chroniques mise à disposition par la CPAM pour offrir un service complémentaire pour aider le patient à mettre en pratique ses recommandations et adapter ses habitudes de vie.

Maison sport santé

Les Maisons Sport-Santé (MSS) ont pour but d’accompagner et conseiller les personnes souhaitant pratiquer une activité physique et sportive à des fins de santé, de bien-être, quel que soit leur âge. Elles sont accessibles avec ou sans ordonnance, pour orienter les personnes et faire du sport un allié pour une meilleure santé physique et mentale.

Association française des diabétiques

L’Association Française des Diabétiques a pour missions la défense de l’accès à des soins de qualité et la lutte contre toutes les discriminations liées à la maladie, l’information et la prévention, l’accompagnement pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de diabète par des actions individuelles ou collectives, et par la formation de patients engagés dans l’entraide, l’écoute et le partage.

Trouver les acteurs de la santé sur le territoire

Retrouvez ici le nombre de professionnels de santé présents près de chez vous, référencés sur le territoire de la CPTS Sud Ardèche Drôme, qui interviennent dans le cadre du parcours diabète de type 2.