Parcours ostéoporose

L’ostéoporose est une cause majeure de fractures et d’hospitalisations chez les personnes âgées, nécessitant une meilleure prévention et un suivi coordonné des patients à risque.

Pour qui et dans quels objectifs ?

Public bénéficiaire du parcours : femmes post-ménopausées, patients à risque de fracture, personnes âgées, résidant sur le territoire de la CPTS Sud Ard’Drôm.

Objectifs :

Dépister précocement l’ostéoporose chez les patients à risque ;
Mettre en place un suivi coordonné pour réduire les fractures et les hospitalisations ;
Renforcer l’éducation thérapeutique et la prévention des chutes ;
Optimiser la prise en charge pluridisciplinaire après une fracture.

Le parcours

Parcours ostéoporose par CPTS Sud Ard'Drôm

Qui fait quoi dans le parcours ? Acteurs et rôle de chacun

La prise en charge de l’ostéoporose repose sur une approche globale et personnalisée. Dès les premiers signes ou facteurs de risque identifiés, un ensemble de professionnels de santé intervient de façon concertée. Médecins, kinésithérapeutes, diététiciens, pharmaciens ou encore éducateurs en santé travaillent ensemble pour prévenir les fractures, optimiser les traitements, améliorer la qualité de vie et soutenir durablement les patients.

IDE

Suivi quotidien ou régulier des patients (en particulier des personnes âgées) pour vérifier l’adhésion au traitement.
Éducation thérapeutique : sensibilisation à la gestion de la maladie, aux effets secondaires des traitements, à la prévention des chutes.
Repérage de complications et renvoi vers le médecin traitant ou le spécialiste si nécessaire.
Suivi des soins post-fracture, notamment en lien avec la rééducation.

Kiné

Réhabilitation post-fracture : après une fracture ostéoporotique, le kiné aide à retrouver une mobilité fonctionnelle et à renforcer les muscles.
Prévention des chutes : évaluation du risque de chutes et mise en place d’exercices spécifiques pour améliorer l’équilibre, la force musculaire et la mobilité. Réalisation d’une échelle d’évaluation standardisée type « TINETTI ».
Conseils personnalisés pour la prévention des chutes à domicile.

Pharmacien

Vérification des traitements : vérifier les interactions médicamenteuses, les contre-indications et les effets secondaires des médicaments prescrits.
Éducation à l’adhérence : conseiller les patients sur la prise des médicaments et les effets secondaires éventuels.
Prévention des erreurs médicamenteuses et gestion des renouvellements de prescriptions.

HI-BSAV

Rééducation post-fracture : prise en charge des patients ayant subi une fracture liée à l’ostéoporose pour leur permettre de retrouver leur autonomie.
Prévention des risques de chutes et évaluation de l’environnement à domicile.
Coordination avec d’autres professionnels de santé pour une prise en charge complète.

Médecin généraliste

Dépistage précoce (sur critères de risque : antécédents de fractures, traitement prolongé par corticoïdes, etc.).
Orientation des patients vers les spécialistes (rhumatologues, gynécologues, etc.).
Prescription d’une ostéodensitométrie.
Mise en place et suivi des traitements médicamenteux (bisphosphonates, etc.).
Suivi des comorbidités et adaptation du traitement en fonction des autres pathologies.

Gynécologue

Sensibilisation au risque d’ostéoporose post-ménopausique et encouragement à effectuer un dépistage (ostéodensitométrie).
Suivi hormonal : gestion de la thérapie hormonale et conseils sur la prévention des fractures.
Orientation vers d’autres spécialistes pour un suivi approfondi si nécessaire.

Sage-femme

Dépistage de l’ostéoporose post-ménopause en détectant les facteurs de risque chez les femmes ménopausées.
Prescription d’une ostéodensitométrie pour les patientes à risque.
Conseils et prévention pour améliorer la santé osseuse (activité physique, supplémentation en calcium et vitamine D, etc.).
Éducation des patientes sur les risques de fractures post-ménopausiques et la gestion de la maladie.

IPA

Dépistage et suivi des patients à risque en coordination avec le médecin traitant.
Gestion des traitements : suivi des traitements médicamenteux et évaluation de l’efficacité du traitement.
Éducation thérapeutique : réalisation de séances d’éducation thérapeutique pour aider les patients à mieux comprendre et gérer leur maladie.
Suivi post-fracture : mise en place de suivis spécifiques après une fracture ostéoporotique, avec une attention particulière à la gestion de la douleur, à la rééducation et à la prévention des complications.
Coordination de soins avec les autres professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient.

IDE ASALEE

Accompagnement psychologique
Suivi quotidien ou régulier des patients (en particulier des personnes âgées) pour vérifier l’adhésion au traitement.
Éducation thérapeutique : sensibilisation à la gestion de la maladie, aux effets secondaires des traitements, à la prévention des chutes.
Repérage de complications et renvoi vers le médecin traitant ou le spécialiste si nécessaire.
Suivi des soins post-fracture, notamment en lien avec la rééducation.

Rhumatologue

Diagnostic : Réalisation de l’ostéodensitométrie (DEXA) pour évaluer la densité osseuse.
Prescription des traitements spécifiques pour lutter contre l’ostéoporose (bisphosphonates, dénosumab, etc.).
Suivi des patients à risque et ajustement du traitement en fonction des résultats des examens et des évolutions cliniques.
Conseils sur les stratégies de prévention des fractures.

Chirurgien orthopédique

Prise en charge des fractures liées à l’ostéoporose, notamment les fractures du col du fémur.
Orientation vers d’autres spécialistes pour poursuivre le suivi (rhumatologues pour le traitement de l’ostéoporose).
Conseil sur les mesures préventives après la chirurgie, notamment la reprise de l’activité physique et la prévention des chutes.
Evalue les besoins de prise en charge en post opératoire. (SSR, Kiné à domicile…).

Podologue

Prévention et entretien des pieds
Réalisation de semelles et chaussures orthopédiques.
Orientation si besoin vers orthopédiste
Soins

Dentiste

Vérification de l’apparition d’éventuels effets secondaires bucco-dentaires, notamment l’ostéonécrose de la mâchoire, en lien avec les traitements tels que les bisphosphonates.
Suivi de l’hygiène dentaire et sensibilisation des patients à la prévention des risques dentaires, en particulier lors de traitements prolongés.

APA

Évaluation physique des capacités du patient et mise en place de séances d’exercices spécifiques pour renforcer la musculature, améliorer l’équilibre et prévenir les fractures. Réalisation d’une échelle d’évaluation standardisée type « TINETTI ».
Sensibilisation aux bonnes pratiques d’exercice, avec une attention particulière aux risques de chutes.
Suivi personnalisé en fonction de l’évolution de la condition physique du patient.

Ergothérapeute

Évaluation des capacités fonctionnelles du patient, notamment dans la gestion des activités quotidiennes (se lever, se déplacer…). Réalisation d’une échelle d’évaluation standardisée type « TINETTI ».
Conseils et aménagements de l’habitat : adaptation de l’environnement pour limiter les risques de chutes (barres d’appui, éclairage, etc.).
Prévention des chutes à domicile : proposer des solutions pour rendre le cadre de vie plus sécurisé et adapter les tâches quotidiennes pour éviter les accidents.
Éducation sur les gestes du quotidien, en particulier dans les tâches potentiellement à risque pour les personnes fragiles.

Diététicien

Évaluation nutritionnelle et prescription de régimes adaptés pour maintenir une bonne santé osseuse.
Sensibilisation aux risques de dénutrition et mise en place d’ateliers pour informer les patients sur l’importance du calcium, de la vitamine D et des autres nutriments essentiels.
Suivi des patients à risque de dénutrition ou ayant des habitudes alimentaires inadaptées.

Trouver les acteurs de la santé sur le territoire

Retrouvez ici le nombre de professionnels de santé présents près de chez vous, référencés sur le territoire de la CPTS Sud Ardèche Drôme, qui interviennent dans le cadre du parcours de l’ostéoporose.

IDE

Bouchet : 1
Bourg Saint-Andéol : 12
Gras : 1
La Garde-Adhémar : 1
Pierrelatte : 35
Rochegude : 4
Saint-Just d’Ardèche : 1
Saint-Marcel d’Ardèche : 13
Saint-Martin d’Ardèche : 7
Saint-Montan : 9
Saint-Paul trois-Châteaux : 19
Saint-Remèze : 5
Saint-Restitut : 3
Suze-la-Rousse : 10